Избыточный вес из-за гормональных нарушений
У 60 % женщин после менопаузы происходит быстрая прибавка веса, а у многих развивается ожирение, что значительно повышает риск ИБС, сахарного диабета, других заболеваний и снижает качество и продолжительность жизни. В основе патогенеза ожирения у женщин в климактерическом периоде лежит возрастной дефицит эстрогенов, который удается компенсировать путем заместительной терапии половыми гормонами. Для заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин с ожирением наиболее предпочтительны трансдермальные формы эстрогенов, а в качестве прогестагенового компонента как в краткосрочном, так и в долгосрочном режимах следует применять натуральный микронизированный прогестерон.
Патогенез ожирения в климактерическом периоде
Прибавка веса после менопаузы отмечается более чем у половины женщин старшей возрастной группы. Увеличение массы тела в климактерии приводит к формированию менопаузального метаболического синдрома (ММС), основными проявлениями которого являются абдоминальное ожирение, дислипидемия и нарушения углеводного обмена. Одним из звеньев патогенеза ожирения при ММС является замедление основного обмена (расхода энергии) на фоне дефицита половых гормонов. Так, снижение основного обмена у женщин в постменопаузе способствует прибавке веса на 3-4 кг в год. Современные представления об ожирении свидетельствуют о том, что оно возникает вследствие неадекватного баланса между поступлением и тратой энергии на фоне нарушений пищевого поведения, генетической предрасположенности и/или гормональных нарушений, характерных для климактерия. В настоящее время известно, что эстрогены контролируют обмен жиров и углеводов в организме. Эстрогены ускоряют процессы расщепления жиров и подавляют синтез липидных фракций, способствующих развитию атеросклероза. Постепенное снижение уровня эстрогенов в перименопаузе приводит к нарушениям липидного обмена, а также развитию инсулинорезистентности, что и обусловливает склонность к прибавке веса в климактерическом периоде.
Клиническая картина менопаузального метаболического синдрома
Основным клиническим проявлением ММС является прибавка веса после менопаузы с формированием абдоминально-висцерального ожиренияПо результатам ряда исследований, быстрое увеличение массы тела после менопаузы наблюдается примерно у 60 % женщин. Установлено, что прибавка веса происходит за счет возрастания количества жира, его накопления в абдоминально-висцеральной области и уменьшения массы мышечной ткани. Увеличение веса с формированием абдоминального ожирения при ММС объясняется изменением баланса энергии, регуляции жировых клеток, повышенной глюкокортикоидной стимуляцией, влиянием факторов роста, относительной гиперандрогенией и др.
К клинико-лабораторным признакам ММС относятся:
• абдоминальное ожирение: окружность живота > 80 см, индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2;
• гипертриглицеридемия: > 1,7ммоль/л;
• снижение уровня липопротеидов высокой плотности: < 1,2 ммоль/л;
• повышение уровня липопротеидов низкой плотности: > 3 ммоль/л;
• артериальная гипертензия: АД >130/80 мм рт. ст.
Доминирующими клиническими проявлениями ММС, как уже отмечалось выше, являются прибавка веса после наступления менопаузы и формирование абдоминального ожирения. При этом масса тела пациенток в репродуктивном периоде (по данным анамнеза) была в пределах нормы.
При этом степень тяжести ранних проявлений КС зависит и от ИМТ. Так, у женщин с ИМТ > 30 кг/м2 выраженность ранних проявлений КС минимальна (до 5 приливов в сутки) и обусловлена внегонадным синтезом эстрона из андростендиона и эстрадиола из тестостерона, создающих дополнительное "депо эстрогенов".
С этим патогенетическим механизмом (помимо генетического фактора) связано и более позднее наступление менопаузы у данной категории больных в сравнении с женщинами, имеющими нормальный вес. Таким образом, проявления КС вазомоторного характера (приливы, потливость, сердцебиение и т. д.) у 84 % женщин с ожирением выражены слабо (легкая и средняя степень выраженности) и, как правило, перекрываются жалобами эмоционально-психического характера.
На второе место в структуре проявлений КС у женщин с ожирением выходят жалобы со стороны сердечнососудистой системы, выявляемые у 69 % пациенток.
В основе сердечно-сосудистых заболеваний у данной категории больных лежат:
• физиологическое снижение уровней эстрогенов в менопаузе, вызывающее увеличение количества факторов риска атерогенеза;
• инсулинорезистентность;
• гиперинсулинемия;
• гиперандрогения;
• гипертриглицеридемия.
Принципы заместительной гормональной терапии в климактерическом периоде
Понимание мультиорганной патофизиологии ожирения и нарушений углеводного обмена у женщин в климактерии имеет большое клиническое значение, в т. ч. и с точки зрения использования ЗГТ, оказывающей при определенных ситуациях положительное влияние на течение основного заболевания даже на фоне применения современных сахаропонижающих препаратов и препаратов инсулина. Однако первостепенное значение для данной категории больных имеет снижение веса, нивелирующее действие сопутствующих ожирению факторов риска.
Одним из патогенетических подходов к лечению женщин с ожирением в климактерии является ЗГТ. Существует два основных пути введения натуральных эстрогенов (пероральный и парентеральный), имеющих два принципиально важных отличия.
1. Пероральные натуральные эстрогены частично превращаются в ЖКТ в эстрон и подвергаются первичному метаболизму в печени с образованием биологически неактивных сульфатированных форм. Таким образом, для достижения физиологического уровня эстрогенов в органах-мишенях необходимо их назначение в сверхфизиологических дозах.
2. Парентерально введенные эстрогены достигают органов-мишеней без первичного метаболизма в печени и, соответственно, могут оказывать терапевтический эффект в меньших дозах.
